La prématurité est une naissance avant le terme normal.

Pour la définir, selon une recommandation de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'âge gestationnel est un critère nécessaire et suffisant : est prématurée, toute naissance avant le terme de 37 semaines d'aménorrhée (SA) révolues (avant huit mois de grossesse), mais après 22 SA, quel que soit le poids, mais au moins 500 g. Cependant, en pratique, l'âge gestationnel peut manquer d'où l'importance de sa détermination.

La limite pratique de viabilité du très grand prématuré est estimée actuellement à 22 SA, des cas exceptionnels pouvant être viables plus tôt. Le risque essentiel est la survenue de complications et de séquelles.

On note le découpage aujourd'hui classique en :

prématurité (de 32 à 37 SA),
grande prématurité (de 27 à 32 SA),
très grande prématurité (de 25 à 27 SA)
extrême prématurité (de 22 à 25 SA)

Les causes

On peut distinguer trois types de causes d'accouchement prématuré.

Causes directes

Les principales en sont les grossesses multiples, les infections génito-urinaires (streptocoque B, Escherichia Coli) ou généralisées (grippe, rubéole, toxoplasmose, listériose), les anomalies utéro-placentaires : béance cervico-isthmique, malformation utérine, insuffisance placentaire, placenta praevia, hydramnios.

Causes indirectes

Menaçant directement la mère et/ou l'enfant, elles peuvent être, par exemple l'hypertension artérielle (HTA) maternelle et la toxémie gravidique, le retard de croissance intra-utérin (RCIU), le diabète, les alloimmunisations Rhésus, le placenta prævia hémorragique et l'hématome rétro-placentaire, la souffrance fœtale aiguë.

Facteurs de risque

Sans être des causes à proprement parler, les facteurs de risque d'accouchement prématuré sont néanmoins importants à prendre en compte en termes de prévention. On peut en identifier plusieurs : âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans, tabagisme, alcoolisme, grossesses particulièrement rapprochées, mauvaises conditions socio-économiques avec fatigue excessive liée à la durée du travail, sa pénibilité (travail de nuit) ou aux conditions familiales, déplacements quotidiens, position debout prolongée, dénutrition relative, dépression, etc... La prématurité est sensiblement plus fréquente chez les patientes de la communauté noire. Le fait d'avoir fait un premier accouchement avant terme augmente également très sensiblement le risque de récidive.

Les grossesses multiples (gémellaires ou plus) sont responsables de près d'un cinquième des accouchements prématurées. Le travail avant terme survient dans près de 40% des grossesses gémellaires et est quasi constant dans les autres cas.

Examen du nouveau-né prématuré

Aspect clinique

Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine (les veines sous-cutanées sont facilement visibles) et érythrosique (rougeâtre), parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Les réserves de graisse sous-cutanées sont faibles. Il existe parfois un œdème au niveau des extrémités. Le lanugo (duvet), plus ou moins important, recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité : ils sont à comparer aux critères de maturation neurologique. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge gestationnel, sachant que le prématuré de moins de 32 SA a des mouvements spontanés en salve.

Morphogramme

Les valeurs du poids, de la taille et du périmètre crânien doivent être reportées sur des courbes établies sur une population de référence. Ces critères ne sont cependant pas fiables car le nouveau-né peut être de petite taille tout en étant né à terme. Le périmètre crânien, reste l'élément le plus corrélé au terme.

Critères de maturation morphologique

Ces critères ont une meilleure sensibilité que l'examen neurologique, mais ont une reproductibilité modérée. Ils s'intéressent au développement des plis plantaires, de la chevelure, du lanugo, de la position des testicules ou de l'écartement des grandes lèvres, de la consistance du cartilage de l'oreille, de l'aspect et de la consistance de la peau, de l'aspect du mamelon et de la taille de l'aréole, de la présence ou non d'un œdème et de la longueur des ongles. Ces critères ne sont pas affectés par l'hypotrophie ni les pathologies habituelles du prématuré. Le poids du placenta est un critère trop imprécis pour être utilisé valablement

Critères de maturation neurologique

L'examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez bonne précision. Il évalue la maturation cérébrale de l'enfant sur différents critères : le tonus passif (extension des quatre membres chez les grands prématurés, flexion des membres supérieurs à partir de 34 SA, quadriflexion à 40 SA), les mouvements spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes oculaires. Cependant, cet examen neurologique n'est que peu contributif dès qu'il existe une pathologie interférant avec l'examen lui-même ou bien une atteinte neurologique.

Soins de développement

Les progrès majeurs réalisés dans le domaine de la prématurité concernent les soins de développement apportés aux bébés lors de leur séjour en néonatalogie. L'importance de ces soins a été démontrée et leur influence contribue fermement à la santé à court et long terme des prématurés.

Il est vital pour un bébé en couveuse de bénéficier d'un milieu rassurant proche de celui du ventre de sa maman. Il faut ainsi veiller au calme du bébé, à reproduire le cocon du ventre de maman, à assurer une chaleur suffisante dans la couveuse.

Complications

Elles sont pour l'essentiel liées à l'immaturité des grands systèmes de l'enfant né prématurément, quelle que soit la cause de la naissance prématurée.

Métaboliques
Les plus fréquentes sont l'hypoglycémie, l'hypocalcémie, l'hyponatrémie, l'anémie ou l'hypothermie.
Vasculaires cérébrales
Elles sont de deux types :
la pathologie veineuse : l'hémorragie péri- et intra-ventriculaire,
la pathologie artérielle : la leucomalacie péri-ventriculaire (LPV).
Hémodynamiques
Il s'agit principalement du retour en circulation fœtale et de la persistance du canal artériel.
Respiratoires
Les principales sont le syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (« NRDS - Newborn Respiratory Distress Syndrome »), accompagné de la maladie des membranes hyalines et de la dysplasie broncho-pulmonaire, le syndrome apnéique du prématuré et le retard de résorption du surfactant qui réalise un syndrome interstitiel transitoire.
Hépatiques
Il s'agit principalement de l'hyperbilirubinémie provoquant l'ictère néonatal et l'hypovitaminose K1.
Digestives
Parmi les complications digestives, on rencontre surtout l'entérocolite nécrosante du nouveau-né, les résidus gastriques, le syndrome de stase duodéno-pylorique et le syndrome du bouchon méconial.
Osseuses
L'ostéopénie de la prématurité est une conséquence directe d'une déposition osseuse insuffisante ou d'une augmentation de la résorption de la matrice organique.
Immunologiques
En effet, les prématurés présentent des risques infectieux plus importants.
Sensoriels
Au niveau de la vue, il s'agit de la rétinopathie, et au niveau de l'audition, il s'agit de la surdité.

Conséquences à long-terme

Les données française (étude EPIPAGE : Étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels), retrouve un lien évident entre la survenue d’un handicap et l’importance de la prématurité. Près de 40 % des grands prématurés présentent des séquelles - troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs - à l'âge de 5 ans, sévères dans 5 % des cas et modérés pour 9% des enfants. Ces données sont cohérentes avec celles issues d'autres études d'autres pays.

La mortalité durant l'enfance semble sensiblement augmenté s'il est né prématuré et d'autant plus selon l'importance de la prématurité ou s'il s'agit d'un garçon. Par ailleurs, la fertilité des femmes née prématurée semble moindre, avec une probabilité plus grande de mettre au monde un enfant lui-même prématuré.

En cas d'extrème prématurité (moins de 25 semaines), le pronostic est très réservé, avec un décès sur deux et un handicapé sur deux chez les survivants. Il semble un peu meilleur si le nouveau-né est plus lourd, de sexe féminin, non issu d'une grossesse multiple ou s'il a pu bénéficier d'un traitement par corticoïdes avant la naissance (maturation pulmonaire).

Chez l'adulte, le degré de handicap est corrélé avec le terme à la naissance. En l'absence de tout problème médical majeur, le niveau scolaire atteint et les revenus semblent inversement corrélé avec le degré de prématurité.


Prévention

La prise en charge médicale des grossesse à risque est susceptible de diminuer le taux de prématurité.

L'arrêt du tabac montre une efficacité certaine sur la diminution des accouchements avant terme

( source : wikipédia )

Oui, c'est clair. La médecine a fait d'énormes progrès concernant les prématurés ces dernières années, mais le taux de mortalité et d'handicap reste quand même super élevé. Rien ne remplace le ventre de maman...

c'est clair, doit pas etre evident d'assumer un enfant handicapé
j'avoue que ce serait au bout de mes forces, pas moyen!

avec mon ami on est d'accord sur le fait que si on détectait la moindre malformation on ne le gardait pas, mais quand il s'agit d'une prématuration.... on ne s'y prépare pas du tout e pense...

une petite pensée aux mamans dans le cas!